医院药房，药企之间的竞争几近残酷。
来源/财新周刊健康点王婧黎柳茜
“兵家必争之地”，张强如是形容“三甲”医院的药房。他是一家药品流通企业的工作人员，从事药品流通工作已20年有余。
张强所在的企业没能中标广州市妇女儿童医疗中心（下称妇儿中心）的门诊药房托管项目。他对财新记者说，公司“又丢掉了一座重要的城池”。
所谓药房托管，医院通过协议形式将其药房的药品销售活动交给医药企业进行有偿经营和管理，医院。
业内人士公认：医院药房是目前药品销售最重要的渠道。通过药房销售出去的药品，占全部药品市场份额的八成以上。年中国药品销售总额已高达1.66万亿元，如此推算，医院药房渠道销售值约有1.3万亿元。
医院药房，药企之间的竞争几近残酷。“医院供药垄断权，要么此前所有市场份额都拱手于人。”张强说。
药品流通企业争斗，是以医改提出“药品零加成”为背景的。医院不能再像过去那样，在药品成本价的基础上顺价加成15%，而只能以成本价卖给患者。
医院的利润部门转变为成本部门。医院很快发明了应对之策：将药房托管出去，医院的“标准选项”。据财新记者了解，仅在广东一省，医院实现药房托管或部分托管。但药房托管并非中国医改的方向。多名专家称，“药品零加成”*策的本意是破除“以药养医”的难题。药房托管尚无法实现这一目的，医疗贿赂、药价虚高等问题亦无法得到实质性的解决。
吊诡之处在于，中标药房托管的企业，虽有供应商之名，为医院提供药房托管的服务，医院支付高额费用。这更像是变相的科室承包，并已触碰到医疗机构监管红线。
药房托管，还能向前走多远？
混乱招投标
妇儿中心是广州市乃至全广东省最著名的“三甲”医院。广州市每10个新生儿中，就有1医院出生的。医院的性质为广州市副局级事业单位。
官方网站显示，该院年门急诊量高达万余人次，平均每天1.08万人次；年分娩量达到1.8万人次。据财新记者了解，医院每年的药品销售额约为1亿多元。
妇儿中心坐落在珠江新城，这里是广州的CBD（中央商务区），寸土寸金。医院患者数量众多，医疗用地显得非常紧张。据财新记者了解，年年底，该院即开始张罗腾出药房，希望改作诊疗科室。后来的招投标文件显示，该院拟将药房直接从院内搬到院外，而其在院外的药房用地须由中标药企负责解决。
这次招标引发轩然大波。妇儿中心
医院协会曾受国家卫计委体制改革司委托，对药房托管的利弊及潜在风险展开专题研究，并在年5月《医院》杂志上发表题为“我国药房托管现状分析”的论文。这篇由医院协会和国家卫计委有关人士联合署名的论文称：“药房托管是不是能像有些人认为的具有防止商业贿赂功能呢？54.13%的参调人员认为这无助于防止商业贿赂。高达97.02%的参调人员认为药房托管存在潜在风险。在调查问卷的建议栏中，许多人直接表达了对药房托管的反对意见。”
多名受访对象认为，在“药品零加成”之前，医院买到的某种药品零售价为元，则该药品从生产厂家出厂时，其价格一般为20元到30元；此后，该药品会经过多层代理商加价至大约94元到95元，传递至药品流通企业；药品流通企业再以元医院；医院顺价加成15%，到达患者手中的价格为元。
值得注意的是，其中多层代理商加价幅度高达60元甚至70元。这里包含的费用主要分为两部分：一部分是医药代理自己的所得；另一部分则暗藏灰色“公关费用”。
北方某药企的驻广州医药销售代表告诉财新记者，为了医院，在这60元至70元的加价幅度中，大约有50元甚至更多份额用于“打点”医院。需要“打点”的人士至少包括医生、科室主任、药械科主任、药事委员会、药房采购。
该销售代表称，药房托管之后，药品流通企业的议价能力大大增强，代理商的利润空间被挤掉一部分，“原来流通企业可以挣五到六个点，现在一般可以挣到十到十五个点”。张强称，流通企业多挣得的这部分利益，最终以医院。
看上去，这的确斩断医院之间的灰色利益，但现实并非如此。这名医药销售代表称，处方权依然在医生手里，所以对医生的“打点”，依然是“一分钱都不敢少”。此外，由于药事医院手里，而非转移至药企，因此，医院关键人物的“打点”，同样必不可少。
廖新波评价称，药房托管不过是变相的“以药养医”，医院顺价加成的部分可以从托管费中挣回来。这显然没有从根本上切断“以药养医”的利益链。
前景存疑
这已是中国第三轮药房托管热潮。
早在年，医院药房就托管给了三九集团，医院相继收回药房告终。
第二轮药房托管于年在南京市兴起，该市纪委牵头，于年在全市铺开。年新医改起步，基层医疗机构推行基本药物统一招标制度，这一轮热潮亦随之偃旗息鼓。
第三轮药房托管始于年。业内人士普遍预计，随着“药品零加成”*策的推进，医院会选择将药房托管出去。
不过，药房托管还能走多远，目前依然是未知数。
托管费用水涨船高，挤压了药企的利润空间。张强称，医院的药品销售收入分成比例大约在10%-14%之间，但偶尔也会有极端案例，医院的销售收入高达25%。
动辄几千万元的托管费用非中小药企所能承受。张强说，在广东市场上，中小型药品流通企业几乎已经全部退出药房托管竞争，只剩下华润医药、国药控股、上海医药、广州药业这“四大巨头”。
药房托管之后，医院的人和地，进行设备投放，医院缴纳托管费用。对这笔托管费，业内存在两种不同的理解：一部分人认为，托管费类似于渠道费用，从前这笔钱以灰色医院关键岗位个人费用的腰包，药房托管使得这笔钱从“暗扣”变成“明扣”，从而具有一定的进步意义；另一部分人则认为，医院作为事业单位，药房不应该成为药企的大卖场，所以也不应存在渠道费一说，药房托管属于变相的科室承包。
“这哪里是托管，这就是科室承包。”廖新波对财新记者说，按照“托管”的含义，托管企业提供托管服务，医院支付给药企托管费；然而实际上是药企将部医院，这与“承包”没有本质区别。
以广州妇儿中心的招投标文件为例。该文件显示，供应商需要支付给妇儿中心的费用包括：设备改进费若干；药事服务费每年万-万元；取消药品加成之前的药品加成收入，其中西药15%、中药26%；支付药学部工作人员的薪酬，且供应商无权与他们解除合同。
若将药房医院科室承包，则已经触碰到*策红线。早在年，原卫生部就发出过紧急通知，要求各地医疗机构严禁出租承包科室，且在此后对此三令五申。
“我国药房托管现状分析”一文中提及，有法律专家指出，药房托管的决定主体不明确，但可明确的是，未经*府授权，由医院院长擅自将药房托管出去属于违法行为。该文还称，在举办的七场关于药房托管的座谈研讨会上，专家们的态度都很一致，均认为药房托管应该是目前改革中的阶段性现象，它与医改的大方向并不一致。
“药品零加成”医院无法从药品中获利，从而达到约束医生滥开处方的目的。药房托管后，*策目标变得面目不清。
医院协会调研部副主任郑莉丽是上述论文的执笔人。她在接受财新记者“药房托管不仅没能切断医生与药企之间的利益关系，医院的收入与托管企业的盈利相关联，医院放松对医生滥开处方行为的约束。”
郑莉丽还表示，这一轮药房托管，在模式上并没有实质性的变化，包括在利益机制上也无创新之处。因此，也就不可能真正打破“以药补医”，而医疗贿赂、药价虚高等问题也不会得到实质性的解决。
在廖新波看来，即便药房托管的存在被某些地方*府认可，但随着药品市场机制不断完善，药房托管也无法长久。他解释说，对药房托管形成挑战的机制主要有两点：第一，目前国家已经明确，医院限制处方外流，医院门诊药房或凭处方到零售药店购药；第二，《互联网食品药品经营监督管理办法》已于年起征求意见。这一文件拟放开处方药市场管制，允许网售处方药。
《互联网食品药品经营监督管理办法》至今尚未正式落地，但廖新波认为，互联网购药是大势所趋，一旦合法化，便捷的网络就极有可能替代药房，成为药品销售的最重要渠道。
“到那个时候，就不会再有哪家药企愿意为药房打得头破血流了。”廖新波说。
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